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定期予防接種予診票交付申請書(ご本人様申請用)

健康子ども高齢者

港区で予防接種の予診票等の交付を郵送等で申請するための申請書です。紛失・破損、転入、体調不良による未接種などの理由により、小児・成人・高齢者向けの各種定期予防接種の予診票の再交付や発行を申請できます。現住所以外への送付を希望する場合は、被接種者および申請者の本人確認書類の写しが必要です。

何を予防接種予診票等の交付・再交付申請
誰に港区に住民登録があり、定期予防接種の予診票等の交付を希望する本人または代理人
いつ記載なし(インフルエンザは9月24日~翌年1月31日まで、新型コロナウイルスは10月1日~翌年3月31日まで等の記載あり)
どこで区指定の医療機関でのみ使用可能(送付先は現住所またはその他指定住所)
どうやって申請書に必要事項(被接種者情報、申請者情報、発行理由、希望する予防接種の種類、送付先等)を記入し郵送等で申請(現住所以外への送付希望時は本人確認書類の写しが必要)
期限記載なし
問い合わせ記載なし

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掲載ページ: https://www.city.minato.tokyo.jp/hokenyobou/kenko/kenko/yobosesshu/influ.html
確認日 2026-09-12。このページはPDFの内容を固定の型に整えたものです。事実の追加も省略もしていません。PDFに書かれていない項目は「記載なし」です。原文(PDF)が正です。日付・条件は必ず出典で確認してください。

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