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免許本証・本人確認申告書（診療に従事する医師（歯科医師）の免許証本証・本人確認した旨の書類）
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This form is used by physicians and dentists engaged in medical practice to declare that they have submitted their license certificates and proof of identity. It requires the name, license type, and identity documents; those registered after April 1, 2004 (平成16年4月1日) for physicians or after April 1, 2006 (平成18年4月1日) for dentists must also submit the original clinical training completion certificate. The form specifies that photo‑ID issued by a public authority should be used.
| What | 診療に従事する医師・歯科医師の免許証本証と本人確認書類を確認し、本人確認を申告する書類 |
|---|---|
| Who | 診療に従事する医師・歯科医師 |
| When | 記載なし |
| Where | 板橋区保健所 |
| How | 氏名・免許種類・本人確認書類を記入し、必要に応じて臨床研修修了登録証の原本を提出する。本人確認書類は公官庁発行の顔写真付きのもの（マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等）を用いる。 |
| Deadline | 記載なし |
| Contact | 記載なし |
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Source page: https://www.city.itabashi.tokyo.jp/kenko/eisei/1015896/1016031/1015956.html
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