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免許本証・本人確認申告書(診療に従事する医師(歯科医師)の免許証本証・本人確認した旨の書類)

健康手続き

本書は診療に従事する医師・歯科医師が、免許証本証と本人確認書類を提出し、本人確認を行った旨を申告するためのものです。氏名・免許種類・本人確認書類の有無を記入し、平成16年4月1日以降に医籍登録された者や平成18年4月1日以降に歯科医籍登録された者は臨床研修修了登録証の原本も提出する必要があります。公官庁発行の顔写真付きの本人確認書類を用いるよう指示されています。

何を診療に従事する医師・歯科医師の免許証本証と本人確認書類を確認し、本人確認を申告する書類
誰に診療に従事する医師・歯科医師
いつ記載なし
どこで板橋区保健所
どうやって氏名・免許種類・本人確認書類を記入し、必要に応じて臨床研修修了登録証の原本を提出する。本人確認書類は公官庁発行の顔写真付きのもの(マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等)を用いる。
期限記載なし
問い合わせ記載なし

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掲載ページ: https://www.city.itabashi.tokyo.jp/kenko/eisei/1015896/1016031/1015956.html
確認日 2026-10-09。このページはPDFの内容を固定の型に整えたものです。事実の追加も省略もしていません。PDFに書かれていない項目は「記載なし」です。原文(PDF)が正です。日付・条件は必ず出典で確認してください。

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