← Yohaku ・ Tokyo ・ Minato ・ 日本語
定期予防接種予診票交付申請書（代理申請・送付先指定申請用）
healthchildrenseniors
This application form is used to request the issuance of routine vaccination screening questionnaires when application by the individual or their family is difficult, or when delivery to an address other than the registered residence is required. Various vaccines for children, adults, and seniors are covered. If designating an address other than the registered residence, copies of identification documents for both the recipient and the applicant must be attached.
| What | 定期予防接種予診票等の交付申請書（代理申請・送付先指定申請用） |
|---|---|
| Who | 予防接種の対象者またはその代理人（家族や施設等） |
| When | 記載なし（インフルエンザ小児：9月24日～翌年1月31日、インフルエンザ高齢者：9月24日～翌年1月31日、新型コロナウイルス：10月1日～翌年3月31日 等の記載あり） |
| Where | 記載なし |
| How | 郵便申請等にて申請書を提出（送付先を現住所以外にする場合は被接種者及び申請者の本人確認書類の写しを添付） |
| Deadline | 記載なし |
| Contact | 記載なし |
Open the original PDF ↗ 1 pages
Source page: https://www.city.minato.tokyo.jp/hokenyobou/kenko/kenko/yobosesshu/influ.html
Checked 2026-09-12. This page restates the PDF in a fixed structure; nothing is added or removed. Where the PDF does not say, the field reads "not stated". The original Japanese PDF is authoritative — confirm dates and conditions there.