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高齢者インフルエンザ予防接種・新型コロナウイルス感染症予防接種に関する送付物の送付先変更依頼書(記入例)

健康高齢者手続き

高齢者インフルエンザ予防接種および新型コロナウイルス感染症予防接種に関する送付物の送付先変更(または解除)を依頼するための書類の記入例です。必要事項を記載し、理由に応じた添付書類を添えて郵送で提出します。片方の予防接種のみ送付先変更を希望する場合は備考欄にその旨を記載します。

何を高齢者インフルエンザ予防接種・新型コロナウイルス感染症予防接種に関する送付物の送付先変更または変更解除の依頼
誰に成年後見人、介護・施設入所等により親族宅へ送付を希望する親族など(送付先変更を希望する被接種者および依頼者)
いつ記載なし
どこで提出先:〒160-0022 新宿区新宿5-18-21 新宿区健康部保健予防課 予防接種担当
どうやって依頼書に必要事項を記載し、申請理由に応じた添付書類(登記事項証明書、送付先住所記載の身分証明書等の写しなど)を添えて郵送で提出
期限記載なし
問い合わせ保健予防課(03-5273-3859 / 本文記載: 5273-3859)

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掲載ページ: http://www.city.shinjuku.lg.jp/kenkou/yobo01_000001_00006.html
確認日 2026-09-21。このページはPDFの内容を固定の型に整えたものです。事実の追加も省略もしていません。PDFに書かれていない項目は「記載なし」です。原文(PDF)が正です。日付・条件は必ず出典で確認してください。

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